Exclusion permanente pour fraude en santé

Résumé#

Ce projet de loi modifierait le titre XI de la Loi sur la sécurité sociale. Il interdirait de manière permanente aux fournisseurs condamnés pour certains crimes liés à la fraude de participer aux programmes de santé fédéraux. L'objectif déclaré semble être de prévenir la fraude répétée et de protéger les fonds des programmes.

Changements clés :

• Rend l'exclusion permanente pour les fournisseurs condamnés pour certains crimes criminels liés à la fraude.
• S'applique aux programmes de santé fédéraux tels que Medicare et Medicaid (programmes qui financent les soins de santé avec des fonds fédéraux).
• Éliminerait probablement le chemin actuel pour ces fournisseurs de demander une réintégration après une période déterminée.
• L'application se ferait par le biais du processus d'exclusion existant sous le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS), mais le texte du projet de loi est nécessaire pour confirmer les détails.
• Ce qui n'est pas clair : quels crimes exacts déclenchent l'exclusion permanente, qui compte comme un « fournisseur », s'il existe des exceptions ou des dérogations, et quand le changement entrerait en vigueur.

Ce que cela signifie pour vous#

• Fournisseurs de soins de santé (individus ou organisations) condamnés pour certains crimes liés à la fraude

  • Vous seriez définitivement interdit de facturer ou de recevoir des paiements de Medicare, Medicaid et d'autres programmes de santé fédéraux.
  • Vous seriez probablement interdit de commander des articles ou des services pour les patients des programmes ou de travailler dans des rôles où vos services sont facturés à ces programmes.
  • Vous ne pourriez probablement pas demander une réintégration plus tard. Le projet de loi ne précise pas clairement si des options d'appel ou de dérogation restent disponibles.

• Employeurs de soins de santé, cliniques, hôpitaux, pharmacies et plans de soins gérés

  • Vous devrez vous assurer de ne pas employer ou contracter avec une personne ou une entité définitivement exclue en vertu de cette règle dans des rôles liés à la facturation des programmes.
  • Vous devrez peut-être mettre à jour le recrutement, la validation des compétences et le dépistage régulier pour détecter les exclusions permanentes. De nombreuses organisations effectuent déjà des dépistages pour les exclusions ; ce changement pourrait rendre certaines exclusions permanentes.

• Patients des programmes de santé fédéraux (Medicare, Medicaid, CHIP, etc.)

  • Vous ne pourriez pas recevoir de services payés par le programme de la part de fournisseurs définitivement exclus pour certains crimes de fraude.
  • Cela pourrait réduire l'exposition à la fraude. Dans certaines régions, si un fournisseur exclu est l'une des rares options locales, il pourrait y avoir des impacts d'accès à court terme jusqu'à ce que vous changiez de fournisseur.

• Agences Medicaid des États et entrepreneurs

  • Vous devrez respecter les exclusions permanentes lors de l'inscription des fournisseurs et du paiement des demandes de remboursement.
  • Les demandes liées aux fournisseurs exclus devraient être refusées ou récupérées.

Si vous n'interagissez pas avec les programmes de santé fédéraux, ce projet de loi pourrait avoir peu d'effet direct sur vous.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

Effets possibles à considérer :

• Le Bureau de l'inspecteur général (OIG) du HHS et les agences connexes pourraient faire face à une charge de travail accrue pour mettre en œuvre les exclusions permanentes et gérer les appels ou litiges connexes.
• Les organisations de soins de santé pourraient faire face à un travail de conformité modeste pour ajuster le dépistage et les processus RH, bien que la plupart effectuent déjà des dépistages pour les exclusions.
• Il pourrait y avoir des économies en évitant les paiements aux fournisseurs ayant des condamnations pour fraude graves, mais aucune estimation n'est fournie.

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à dissuader la fraude en santé en imposant une conséquence forte et claire pour les crimes graves liés à la fraude.
• L'exclusion permanente pourrait protéger les fonds des contribuables et l'intégrité du programme en empêchant les délinquants connus de réintégrer les programmes de santé fédéraux.
• Cela pourrait réduire les infractions répétées et le renouvellement administratif des fournisseurs entrant et sortant après des exclusions temporaires.
• Une règle claire pourrait rendre l'application plus cohérente et plus facile à administrer.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est qu'une interdiction permanente pourrait être trop rigide, ne laissant aucune voie pour la réhabilitation ou le jugement au cas par cas, même lorsque l'infraction remonte à longtemps ou impliquait des facteurs atténuants.
• Le projet de loi ne définit pas clairement quels crimes « liés à la fraude » déclenchent l'exclusion permanente ; des catégories vagues ou larges pourraient inclure des infractions inégales ou de moindre niveau.
• Il n'est pas clair si des dérogations, des normes d'appel ou des exceptions temporaires existent, ce qui pourrait soulever des préoccupations d'équité et de procédure régulière.
• Il pourrait y avoir des impacts d'accès dans les zones mal desservies si un fournisseur local clé est définitivement exclu, du moins jusqu'à ce que les patients se réorientent.
• Sans estimations de coûts, il n'est pas clair combien de travail supplémentaire d'application, juridique ou de conformité le changement créerait pour les agences et les fournisseurs.